淄博嘉周熱力有限公司“11·8”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2016年11月8日9時(shí)40分，淄博嘉周熱力有限公司在技改工程管道施工時(shí)，發(fā)生一起爆炸事故，造成5人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約1000萬元。（一）直接原因
因未對(duì)氨水儲(chǔ)罐進(jìn)行惰性氣體吹掃、置換，氨水儲(chǔ)罐內(nèi)存有空氣，揮發(fā)出的氨氣與罐內(nèi)空氣形成了爆炸性混合氣體。安裝人員進(jìn)行直管段與U形彎管焊接作業(yè)時(shí)，未采用隔斷措施，焊接產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲(chǔ)罐頂部與水封罐之間管道內(nèi)混合氣體，直管段內(nèi)燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲(chǔ)罐內(nèi)爆炸性混合氣體，使罐內(nèi)壓力異常升高，罐底與罐體東南方向的結(jié)合處撕裂，大量氣液混合物噴出，反沖力使氨水儲(chǔ)罐抬高并拋出35米墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.河北五冶未履行安全管理主體責(zé)任，未明確安全管理職責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。（1）未落實(shí)安全管理主體責(zé)任。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無資格證書; 發(fā)包方人員參與承包范圍內(nèi)工程施工，未簽訂安全管理協(xié)議；未對(duì)發(fā)包方施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底。（2）未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。U型管道未進(jìn)行氣密性試驗(yàn)，氨水儲(chǔ)罐未進(jìn)行焊縫無損檢測(cè)，同意向氨水儲(chǔ)罐加注氨水；未發(fā)現(xiàn)并制止施工人員在已注入氨水的罐體頂部焊接作業(yè)。（3）未建立動(dòng)火作業(yè)管理機(jī)制。涉及動(dòng)火作業(yè)既未按標(biāo)準(zhǔn)辦理作業(yè)票證，也未進(jìn)行作業(yè)前的動(dòng)火分析。2.江南環(huán)保未履行安全監(jiān)督檢查職責(zé)，未明確安全管理職責(zé)，未對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患跟蹤整改。（1）未履行安全檢查職責(zé)。未對(duì)參與施工的發(fā)包方人員進(jìn)行危險(xiǎn)危害告知和技術(shù)方案交底，也未督促分包單位對(duì)發(fā)包方施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底；管道未進(jìn)行氣密性試驗(yàn)，氨水儲(chǔ)罐未進(jìn)行焊縫無損檢測(cè)，未對(duì)氨水儲(chǔ)罐內(nèi)進(jìn)行惰性氣體吹掃、置換，同意向氨水儲(chǔ)罐加注氨水。（2）工程項(xiàng)目管理混亂。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無資格證書;發(fā)現(xiàn)管道未按設(shè)計(jì)要求安裝，未向分包單位移交，未對(duì)隱患跟蹤整改；發(fā)包方人員參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議,明確安全管理責(zé)任。3.嘉周熱力未落實(shí)發(fā)包單位安全管理責(zé)任，參與工程施工，未明確安全管理職責(zé)。（1）未履行工程管理責(zé)任。未辦理工程施工許可；未將安全施工措施向主管部門備案；為加快施工進(jìn)度參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議。（2）未落實(shí)安全管理責(zé)任。未審查承包單位項(xiàng)目經(jīng)理資格證書；安排未經(jīng)培訓(xùn)人員從事管道安裝作業(yè)；安排無證人員從事動(dòng)火作業(yè)。
2016年11月08日 00:00
